Wetsvoorstel (27-05-2024) houdende wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering
—Dit wetsvoorstel beoogt zorgcontractering te bevorderen door het mogelijk te maken om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor verzekerden met een naturapolis zodanig te verlagen, dat deze voor hen een stimulans is om gebruik te maken van gecontracteerde zorg en voor zorgaanbieders om contracten aan te gaan met zorgverzekeraars voor de verlening van zorg. Deze maatregel is onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA). Artikel 13, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht een zorgverzekeraar een vergoeding te verstrekken aan zijn verzekerden met een naturapolis die naar een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder gaan. De huidige uitleg van dit artikellid is dat die vergoeding niet zo laag mag zijn, dat deze voor de verzekerden een feitelijke hinderpaal vormt om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, het zogeheten ‘hinderpaalcriterium’.
Het hinderpaalcriterium wordt met dit wetsvoorstel expliciet in artikel 13 Zvw verankerd. In aanvulling daarop biedt het wetsvoorstel de mogelijkheid regels te stellen over de wijze waarop de zorgverzekeraar de hoogte van de vergoeding met inachtneming van het hinderpaalcriterium berekent. Daarnaast maakt het wetsvoorstel het mogelijk om, indien nodig, bij amvb een (deel)sector van de zorg aan te wijzen en te regelen wat de hoogte van de vergoeding is die zorgverzekeraars aan hun verzekerden moeten betalen voor zorg die ontvangen is van niet-gecontracteerde zorgaanbieders in die (deel)sector. Ook hierbij is het hinderpaalcriterium van toepassing.
Ten slotte gaat het wetsvoorstel in op de uitzonderingssituaties. Daarvan is onder meer sprake als de zorgverzekeraar zijn zorgplicht niet nakomt. De vergoeding die de verzekerde ontvangt voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is dan gelijk aan de vergoeding op basis van een restitutiepolis.
De Afdeling stelt de vraag of die uitzonderingssituatie – dat de zorgverzekeraar verplicht is tot een volledige vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg als niet aan de zorgplicht wordt voldaan – zich niet juist voordoet in tijden van schaarste en wachtlijsten en, als dit het geval is, of daarmee de regiefunctie van de zorgverzekeraars niet wordt beperkt. Het zou kunnen zijn dat die uitzonderingssituatie zich juist voordoet in tijden van schaarste en wachtlijsten. In het IZA is een breed pakket aan maatregelen getroffen om juist de schaarste-vraagstukken in de zorg gericht aan te pakken en tot een betere afstemming tussen vraag- en aanbod van zorg te komen. In het geval dat deze uitzonderingssituatie zich toch voordoet en als aan de verzekeraar kan worden toegerekend dat hij niet kan voldoen aan zijn zorgplicht, is het niet logisch dat de verzekerde de kosten voor zijn rekening moet nemen. Dit is overigens een codificatie van de bestaande praktijk. Zorgverzekeraars moeten ook nu al een volledige vergoeding betalen voor niet-gecontracteerde zorg als zij niet op een andere manier aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Het voorgaande is in de memorie van toelichting verwerkt.