Uit een analyse van 25 inspectie-onderzoeken blijkt dat bij incidenten in het gevangeniswezen, de forensische zorg, de reclassering en de Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI’s) meestal dezelfde knelpunten een rol spelen. Voorafgaand aan een incident gaat het vaak mis in de samenwerking, bij het in beeld krijgen en beheersen van signalen en risico’s en bij het handelen van medewerkers. Het is van belang om de onderliggende en terugkerende knelpunten te herkennen met als doel te leren van incidenten schrijft de Inspectie Justitie en Veiligheid in het op 6 november 2025 gepubliceerd rapport.
De Inspectie JenV onderkent dat incidenten niet altijd te voorkomen zijn. Maar het is wel de taak van betrokken organisaties om de risico’s op incidenten voor de samenleving, de medewerkers en justitiabelen zo klein mogelijk te maken. Het kan gaan om incidenten als een dodelijke steekpartij door een justitiabele, een ontvluchting uit een tbs-kliniek of misstanden in een gevangenis. Bij het knelpunt ‘samenwerking’ gaat het om het in- en extern niet goed delen van informatie. Vaak is ook niet helder wie in een casus de regie heeft. Bij het knelpunt ‘risicomanagement’ hebben medewerkers risico’s niet of niet tijdig in de gaten of reageren organisaties niet adequaat op signalen. Bij ‘menselijk handelen’ gaat het onder meer om een gebrek aan ervaring bij medewerkers, om het afwijken van procedures en het niet weten hoe om te gaan met een justitiabele. De Inspectie JenV ziet dat sommige knelpunten specifiek samenhangen met bepaalde incidenten. Zo komt het vaak voor dat in de aanloop naar een dodelijk incident, veroorzaakt door een justitiabele, informatie niet of niet goed wordt gedeeld. Knelpunten kunnen elkaar ook versterken. Door het slecht delen van informatie is een justitiabele niet goed in beeld waardoor signalen en risico’s niet worden opgemerkt en de persoon niet de juiste zorg en begeleiding krijgt.
Drie verbeterpunten
Voor betrokken organisaties ziet de Inspectie JenV drie verbeterpunten. Voor de in- en externe samenwerking en het risicomanagement dienen er actuele, duidelijke instructies en dito beleid te zijn. De organisaties moeten ook zorgen dat medewerkers die met justitiabelen werken, beschikken over de benodigde informatie zodat ze signalen en risico’s tijdig opmerken en daarnaar handelen. Ook moeten organisaties zorgen voor voldoende bekwaam personeel, al is dat lastig in de huidige krappe arbeidsmarkt. De Inspectie JenV beseft dat medewerkers in bijvoorbeeld een gevangenis of forensisch psychiatrisch centrum een zware baan hebben. Veiligheid en zorg zijn met elkaar verweven en staan soms op gespannen voet met elkaar. Tegelijkertijd mag van medewerkers worden verwacht dat ze bewust nadenken, bewust delen en bewust handelen. Dat houdt in dat medewerkers scherp hebben welke informatie zij nodig hebben, dat zij hun werkinstructies kennen en hun kennis op peil houden, zodat zij weten wat ze in welke situatie moeten doen.
Incidentonderzoeken onder de loep - Analyse incidentonderzoeken binnen de sanctietoepassing door de Inspectie Justitie en Veiligheid; verslag over de periode 2012-2024
Bron: www.inspectie-jenv.nl