Naschrift ‘Actio Caesarea’ - Tevens aankondiging Symposion

In de reactie van de voorzitter van het proefprocessenfonds Clara Wichman, dr. A. de Ruiter (NJB 2015/1191, afl. 25, pag. 1658) en thans ook in de reactie van mr. W. Duijst c.s. wordt uitgegaan van de vanzelfsprekende vooronderstelling van het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw, die als patiënt toestemming kan geven voor een medische ingreep, zoals in casu de Sectio caesarea, en evenzeer bevoegd is deze toestemming niet te geven.

Voor dit uitgangspunt is alles te zeggen indien men ziet naar het hoofdbeginsel van de wettelijke regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, namelijk geen behandeling zonder instemming. Dit uitgangspunt wordt dan ook gehanteerd in het onlangs in Medisch Contact gepubliceerde antwoord van de KNMG op een recente vraag van een arts inzake een praktijkdilemma, even aangestipt in een voetnoot bij het artikel van Duijst c.s.

Het is nuttig om deze vraag, zoals deze werd gesteld, hier weer te geven. De vraag aan de Artseninfolijn van de KNMG laat namelijk de gecompliceerde verhouding tussen de zwangere vrouw en de foetus en de arts duidelijk zien: ‘Een vrouw meldt zich in partu op de Spoedeisende Hulp. De foetus blijkt in nood en een spoedsectio is geïndiceerd. De vrouw weigert echter om hier toestemming voor te geven. Zij staat erop om de bevalling vaginaal te doen. Dat zal vrijwel zeker leiden tot de dood van het ongeboren kind of anders ernstige schade. Mag ik als arts in deze situatie, tegen de wil van de vrouw, een sectio uitvoeren?’

Het antwoord van de KNMG luidt dat, indien de vrouw terzake wilsbekwaam is, in staat is om informatie te verwerken en te beoordelen en de gevolgen van de weigering kan overzien, ‘de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geen ruimte biedt voor een behandeling onder dwang. Ook niet als er een belang van een ander, zoals een ongeboren kind, op het spel staat. Het recht op zelfbeschikking en het recht op lichamelijke integriteit van de vrouw staan een dwangbehandeling in het belang van het ongeboren kind in de weg.’
Deze toepassing van de WGBO-instemmingsregel (welke regel overigens inmiddels sedert enige tijd in het BW is vervat), is formeel juist en leidt dus tot afwijzing van de vraag van de arts. Rest dan de taak de bevalling anders dan via een sectio te begeleiden met door de arts voorziene fatale of uiterst slechte verwachting voor het kind. En op het moment van de autonome beslissing van de moeder is het een onbekend gegeven of zij daar na afloop nog achter zal staan.

Uit het feit dat vermelde vraag kort geleden aan de KNMG-Infolijn is gesteld blijkt dat de problematiek zich niet alleen in de (in ons artikel genoemde) praktijk van een gynaecoloog hier te lande en evenzo ook in de daar genoemde Engelse praktijkvoorbeelden heeft voorgedaan maar dus ook recent in ons land. Dat sluit aan bij onze ervaring in Rotterdam, waar de afgelopen jaren enkele vergelijkbare gevallen hebben gespeeld.

De betreffende gevallen zijn in verband met de gewoonlijk voorkomende instemming met een sectio niet frequent voorkomend, maar op zichzelf zodanig ernstig, zoals ook de casus in de gestelde vraag demonstreert, dat het probleem van een geweigerde sectio niet op de noemer van een gering aantal terzijde mag worden geschoven. Vanuit dit gezichtspunt verdient de mededeling van Duijst c.s. dat haar navraag ‘slechts’ één casus heeft opgeleverd, waarbij een foetus als gevolg van de weigering van een sectio is overleden, een negatieve waardering.

Onzerzijds nu bestaat er geen begrip voor dat bovengenoemde critici en ook de KNMG blijkens het gegeven antwoord (overigens niet gesigneerd) een beslismodel, dat gebaseerd is op een absoluut zelfbeschikkingsrecht van de vrouw, zonder meer voor onaantastbaar houden. En zij lijken dit model nog immer zonder moeite te accepteren en zelfs te verdedigen, terwijl dit voor het kind dat geboren gaat worden naar verwachting zelfs de dood of ernstige fysieke schade tot gevolg zal hebben. Wij beogen voor het gecompliceerde probleem een hulpmiddel aan te reiken om tot een ander evenwichtiger beslismodel te komen, waarin behalve de moeder ook het kind voordat het geboren wordt een plaats inneemt. Daarvoor is, anders dan door Duijst c.s. lijkt te worden verondersteld, geen wetswijziging nodig, omdat het door ons voorgestelde beslismodel reeds binnen het kader van het bestaande recht toepassing kan vinden.

Er is een geheel andere juridische benadering dan de tot nu toe gebruikelijke mogelijk. Uit al het bovenvermelde komt naar voren, dat het praktijk is uit te gaan van de vanzelfsprekendheid van de premisse, dat de instemmingsregel toepassing vindt. Maar, zoals uit de logica bekend, zegt de conclusie van een op zichzelf sluitende redenering, in casu dat de vrouw dus ingevolge de instemmingsregel een sectio mag weigeren, niets over de vraag of aan de premisse zelf, dus aan de toepassing van de instemmingsregel en van de gehele regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, eigenlijk wel, anders dan uit nu eenmaal bestaande gewoonte, relevantie als vertrekpunt kan blijven worden toegekend. Want de artikelen 7:446 t/m 468 BW hebben tot onderwerp de medische behandeling van het individu, voor wie het zelfbeschikkingsrecht geldt. Maar ons punt is, dat een geboorte veeleer is te zien als een gebeuren sui generis en dat de geboorte als medisch proces op de keper beschouwd niet gezien kan worden als een alleen het enkele individu c.q. de vrouw rakende ingreep.
Hoe moet dan wel tegen de geboorte aan gekeken worden?

Van het fenomeen geboorte bestaat geen vaste omschrijving en evenmin een wettelijke definitie. Twee hoofdkenmerken van de geboorte zijn in ieder geval aan te wijzen: de moeder verricht de voortbrenging van het kind en daarbij is de foetus erop gericht het leven via de geboorte metterdaad te gaan leven. Bij een geboorte is er aldus sprake van twee kenmerkende aspecten. Ten eerste dat het de vrouw is, die een kind ter wereld brengt. Daarnaast bestaat het tweede niet minder kenmerkende aspect er uit dat het bij een geboorte het kind is dat ter wereld komt. Gelet op deze tweeërlei kenmerken, zou het in de rede liggen dat de rechter de geboorte voortaan gaat aanmerken als eigensoortige aangelegenheid van de moeder én van het kind dat geboren gaat worden en, uitgaande van het gezamenlijk karakter van de aangelegenheid, ook daarbij aansluitende specifieke wederzijdse rechten en of verplichtingen zal gaan erkennen. Vanuit dit sui generis vertrekpunt van de geboorte als zaak van moeder en komend kind kan dan, met terzijdelating van de invalshoek van de WGBO waarbij de geboorte wordt gereduceerd tot solozaak van de moeder, de nu eenmaal bij een geboorteproces soms nodig blijkende medewerking aan een sectio worden opgelegd. Die medewerking kan door de rechter worden aangemerkt als een specifiek bij de geboorte passende verplichting van de moeder jegens het kind. Natuurlijk zal een arts moeten blijven beginnen met aan de moeder instemming te vragen, maar indien zij deze weigert is daarmee niet gezegd dat de sectio niet kan doorgaan omdat de beslissing om daartoe te mogen overgaan aan de rechter kan worden gevraagd. Als de arts wegens tijdnood denkt niet de komst van de rechter te kunnen afwachten, kan hij beslissen tot handelen over te gaan en wordt zijn beslissing achteraf door de rechter getoetst.    

Aldus zou een te verwelkomen emancipatoir gebeuren plaats vinden: het op zichzelf manifeste belang van het nog niet geboren kind bij een veilige geboorte door middel van een sectio wordt als vrucht van emancipatie bevorderd tot een recht van het nog niet geboren kind, dat geldend kan worden gemaakt jegens de moeder.

Bij een dergelijke beslissing is ook toepassing van dwang mogelijk. Wat dit laatste betreft laten de door ons aangehaalde HIV-arresten van de Hoge Raad reeds lang de mogelijkheid zien om inbreuk te maken op de integriteit van het lichaam van de ene partij in zaken waarbij nog een tweede civiele partij is betrokken. Deze laatste mag deze ingreep in bepaalde omstandigheden eisen. Ook de foetus mag dit aldus van de moeder verlangen. Het exposé van Duijst c.s. over mensenrechten ingevolge het EVRM miskent de door de Hoge Raad uitgewerkte civiele verhouding inzake een toegelaten inbreuk op de lichamelijke integriteit door deze onvermeld te laten.

De integriteit van het lichaam wordt verder nogal eens als volstrekt absoluut opgevat. Dat is zij echter niet volgens deze arresten. Deze arresten zijn uiteraard in lijn met de grondwettelijke uitzonderingsmogelijkheden.

De ingreep van een verplichte sectio mag voorts voor de vrouw, die deze heeft te ondergaan enerzijds niet worden gebagatelliseerd maar moet anderzijds ook weer niet te dramatisch worden opgevat. De sectio wordt immers in de praktijk door zwangere vrouwen, hoe ook ingrijpend ook, in geval van medische noodzaak normaliter vrijwillig aanvaard als welkome noodoplossing (terwijl overigens ook bij vrijwilligheid de medische beoordeling primair blijft of de vrouw wel in fysiek opzicht in staat is een sectio ten gunste van het kind te doorstaan). Maar een verplichte toepassing transformeert deze ingreep, hoezeer dan ook tegen de wil van de vrouw, daarmee niet ineens tot een geheel ondenkbare, niet acceptabele vorm van bejegening.
Opgemerkt wordt nog, dat het recht van de moeder op abortus, waaraan Duijst c.s. een beschouwing wijden, hier geheel als niet ter zake doende buiten beschouwing kan blijven. Dit is immers een volledig geïsoleerd recht, dat geheel op zichzelf staat en waaraan naast het recht op abortus zelf, zoals geregeld in de voor dit recht speciaal geldende abortuswetgeving, geen enkel ander recht of enige bevoegdheid van de vrouw jegens de foetus afgeleid kan worden.

Wat de timing betreft is het geval van de bovenvermelde vraag van de arts aan de KNMG-Infolijn net iets te vroeg gekomen, namelijk op 23 juni 2015, terwijl ons artikel in het NJB enkele dagen later op 26 juni 2015 is verschenen. De vraagstellende arts zou anders op de gedachte kunnen zijn gebracht om in plaats van de Infolijn, waarvan hij als reactie alleen een antwoord had te verwachten, dat niet bindend is, de rechtbank (Bureau Voorzieningenrechter) te bellen met als mogelijk resultaat een bindende rechtbankuitspraak. Bij een telefonisch gedaan verzoek tot benoeming van een bijzondere curator voor een foetus in nood zou immers in de daarop volgende spoedzitting, plaatsvindend ter plaatse van de Spoedeisende Hulp, een benoemde bijzondere curator een mondelinge vordering ten behoeve van het ongeboren kind hebben kunnen indienen strekkende tot verplichte medewerking van de moeder aan een sectio en tot legitimering van de arts om deze ingreep te verrichten. Aldus zou de mogelijkheid worden geopend dat de voorzieningenrechter een beslissing kan nemen, waarbij niet alleen met het recht van de (ter plaatse gehoorde) moeder maar ook met het eigen juridisch belang van het kind rekening wordt gehouden.

Dat lijkt ons nu bij uitstek een evenwichtige en het tegendeel van een gevaarlijke oplossing. De in deze te verwachten toekomstige jurisprudentie kan met belangstelling tegemoet worden gezien.

Ten slotte. Het verdient aanbeveling dat in de beroepsgroepen van gynaecologen en verloskundigen verdere gedachtewisseling zal gaan plaats vinden waaraan ook ethici en juristen een bijdrage kunnen leveren. Daartoe wordt een Symposion georganiseerd op 28 januari 2016, 15.00 uur in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, vergaderruimte V-104 via de Hoofdingang; parkeren garage Westzeedijk, vervolgens ingang 2 nemen. Aanmelding via a.j.schneider@erasmusmc.nl. Het aantal plaatsen is niet onbeperkt; deelname is gratis.

 

Mr. C. de Groot is vm. vicepresident en kinderrechter Rechtbank Rotterdam,
prof. mr. P. Vlaardingerbroek is hoogleraar familie-en jeugdrecht Tilburg University, rechter plv. en raadsheer plv., drs. A.J. Schneider is vm. gynaecoloog/perinatoloog Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Samen vormen zij de Beraadgroep rechtspositie van het kind vóór de geboorte. Dit naschrift is ook opgenomen in NJB 2015/2008, afl. 41. 

Naam auteur: Kees de Groot
Geschreven op: 20 november 2015

Naam auteur: Paul Vlaardingerbroek
Geschreven op: 20 november 2015

Naam auteur: Tom Schneider
Geschreven op: 20 november 2015

Reageer op dit artikel
















Even geduld a.u.b.

Reacties

Frits Jansen schreef op :
Naar mijn mening moet het recht o9 zelfbeschikk8ng uit de WGBO hier wijken voor het gronrechto0 leven van het kind, dat immers wettelijk geacht wordt reeds geboren te zijn zover zijn belang dat vordert.
Omgekeerd dan de weigerachtige moeder dood dood schuld of zelfs moord en doodslag ten laste w9rden gelegd.
Simone Kamman schreef op :
De cruciale vraag hier is of een foetus burgerrechten heeft of niet. Mij lijkt voor de geboorte van niet en na de geboorte wel. Dus van een gedwongen keizersnee kan geen sprake zijn. Als dit juridisch nu wel kan is opkomen voor vrouwenrechten anno 2016 nog steeds hard nodig. Baas in eigen buik!
Simone Kamman schreef op :
De cruciale vraag hier is of een foetus burgerrechten heeft of niet. Mij lijkt voor de geboorte van niet en na de geboorte wel. Dus van een gedwongen keizersnee kan geen sprake zijn. Als dit juridisch nu wel kan is opkomen voor vrouwenrechten anno 2016 nog steeds hard nodig. Baas in eigen buik!
Machteld Hoek schreef op :
Ik weet niet waar te beginnen, hoe zeer dit artikel met op alle fronten tegen de borst stuit. De arrogantie, het paternalisme, de volkomen afwezigheid van enig empatisch vermogen; de afwezigheid van enig inzicht in wat belangrijk is voor de komst van een kind. Simone Valk verwoordt het zeer volledig en eloquent. Bij mij overheerst op dit moment de emotie. Ik houdt het erop dat de mensen die dit artikel hebben geschreven echt geen idee hebben. Niet van zwanger zijn, baren, borstvoeding geven. En zeker niet hoe het is een sectio te krijgen. 'Niet dramatisch' - wat weten de schrijvers ervan. Ik denk niet dat ze het ooit zelf ervaren hebben, in hun eigen lichaam. Ik denk niet dat ze ooit enige vorm van schending van de eigen lichamelijke integriteit ervaren hebben. Ik hoop het niet voor hen. De ervaring en gevolgen van keizersnedes, zoals ik die ken uit mijn (directe) omgeving, en mijn eigen ervaring. De bruutheid ervan. Het verdriet. Opengesneden te zijn, verwond, in lichaam en ziel. Het moment dat er tegen je gezegd wordt 'de baby gaat niet goed, we moeten nu overgaan tot een keizersnede'. En dan nog een UUR moeten wachten totdat de OK vrij is. Hoe urgent was het? De baby had een apgar van 9. Was mijn baby in werkelijk in gevaar? Een uur waarin ik dacht dat ik doodging. Elke wee weer. De JAREN die ik erover gedaan heb om het te verwerken - en nog komen soms de tranen, zoals nu. En waarom? Omdat mensen die dit soort artikelen schrijven echt geen idee hebben. En dat reken ik hen aan. Tranen van woede. Want hoeveel vrouwen zullen hierdoor door hun zorgverlener nog gemakkelijker overgehaald, GEDWONGEN worden tot een keizersnede.

En maar blij zijn met dat de baby niets mankeert. Je richten op het moederschap. Maar telkens weer die wond, die nooit echt heelt. Altijd aanwezig is. Bij koud weer, trekt het litteken. Bij warm weer, jeukt het. Bij ongesteldheid doet 't pijn. Jaren kon ik het niet echt aanraken. Had ik er al bij gezegd dat het litteken was gaan ontsteken? 11 dagen in het ziekenhuis, wat een kraamweek. En toen, 15 jaar na dato, onverwachts, uit het niets, een ileus: ja, een acute darmafsluiting. Zeer ziek. Ik geef poep over. Mijn buik staat op knappen. Weer een operatie. Nu heb ik een 'T' op m'n buik. Niet zo dramatisch. toch mevrouwtje? En nee, dat komt niet in de statistieken. De chirurg weet dat een ileus veroorzaakt kan worden door een keizersnede, maar de gynaecoloog niet, want die volgt z'n patienten niet tot jaren na dato. En de gegevens aan elkaar koppelen, dat is te ingewikkeld (aldus de chirurg).

ACH MANNEN ga wat anders doen dan bedenken hoe je kinderen het beste kunt redden van vrouwen. Jullie misogynie gaat meer kwaad doen dan goeds. Er zijn andere manieren om tot oplossingen te komen voor complexe situaties. Die vereisen empathie, mededogen, meedenken, en MoederBaby (als entiteit) gericht denken. Dat vraagt om het paternalisme, de
Simone Valk schreef op :
Dit artikel gaat uit van een ideale situatie, waarin er zeer zorgvuldig wordt omgegaan met de rechten van de vrouw en de belangen van haar ongeboren kind. De ‘misdaad’ van de moeder die een sectio weigert die volgens haar behandelaar noodzakelijk is, is dat haar risicoperceptie afwijkt van die van de behandelaar.
De ideale situatie waarin de behandelaar een zeer goede inschatting kan maken van de risico’s voor dit kind. Op basis van wat is dan de volgende vraag. De huidige instrumenten die we daarvoor hebben zoals een CTG registratie kenmerken zich door onbetrouwbaarheid en dan laten we de persoonlijke beoordeling van de behandelaar nog buiten beschouwing.
In de VS is inmiddels ruim ervaring opgedaan met ‘court-ordered C-sections’. Dit heeft een stroom aan rechtszaken opgeleverd, getraumatiseerde moeders, woedende blogs en artikelen in de populaire pers. Twee dingen zijn het resultaat: moeders kiezen vaker voor een thuisbevalling of zelfs unassisted childbirth. Ten tweede is het aantal court order aanvragen afgenomen vanwege het toenemende aantal rechtszaken hierover en de onwelkome anti-reclame die dat ziekenhuizen oplevert. Het heeft plaats gemaakt voor een helaas effectiever systeem: de kinderbescherming.
U werkt niet mee? We bellen de kinderbescherming en die haalt de baby direct postpartum weg. Want als u niet luistert vatten we dat op als een poging om de baby te vermoorden en de hemel weet wat u doet als het kind wel levend geboren is. Ook hier zijn zeer schrijnende voorbeelden van.

Is dat een situatie die we in Nederland willen? De eerste drie gevallen van gedwongen sectio zullen waarschijnlijk zeer zorgvuldig behandeld worden. Waarna de routine toeslaat. Voorstelbaar is het volgende scenario: ‘gaan jullie maar vast naar de OK, ik bel die rechter wel even, want nu heeft de anesthesist tijd en anders loopt het hele OK programma in de war.’
Dit gaat gebeuren, daar hoeven we ons weinig illusies over te maken. En de rechter die doorgaans geen verstand heeft van verloskunde zal niet het risico van een gehandicapt kind op zijn of haar conto willen dus die zal daar waarschijnlijk snel in meegaan. Van professionals verwacht men een afgewogen oordeel, geen overhaast besluit en anders kan die moeder later een procedure aanspannen.

Een sectio is een grote buikoperatie met alle risico’s van dien. Dat brengt risico’s met zich mee zowel voor de moeder als voor het kind. Bovendien worden alle volgende zwangerschappen van de betrokken vrouw risicovoller. Dus er moet zeker niet te licht worden gedacht over deze ingreep. Ook de effecten voor een kind dat opgroeit in een gezin met een ernstig getraumatiseerde ouder moeten niet onderschat worden

Een onbedoeld neveneffect zou kunnen zijn dat dit beleid een bom legt onder de integrale zorg. Hopelijk zullen verloskundigen weigeren zich aan te sluiten bij VSV’s die een dergelijk beleid goedkeuren. Het wordt voor verloskundigen nog moeilijker om hun cliënten te beschermen tegen agressieve verloskunde. Verloskundigen zijn opgeleid om vrouwen te ondersteunen tijdens hun zwangerschap en baring, om hun zelfvertrouwen te versterken. Zwangerschap en baring werden gezien als normale, vreugdevolle life events, ze zijn veranderd in angstaanjagende processen waarvan alleen met behulp van veel techniek en medicatie op een goede afloop gehoopt kan worden.

Een derde mogelijk effect dat niet naar voren gebracht wordt in het artikel is de gender ongelijkheid. Het kan natuurlijk niet alleen van vrouwen geëist worden dat hun lichamelijke integriteit geschonden mag worden ten behoeve van het redden van een andere persoon.
Dit opent een wijds perspectief van gedwongen transplantaties.
Ik zal hier nu niet verder op in gaan, maar dat moet zeker niet vergeten worden.

frans witteveen schreef op :
Vanuit kennis van het gezondheidsrecht maar m.n. het jeugdrecht en het jeugdbeschermingsrecht wil ik slechts een opmerking terzijde maken omtrent een gedwongen keizersnede van een a.s. moeder vs. het belang van een kind een "warm nest" te vinden eenmaal geboren.
Ook al zou het kind in liefde geconcipieerd zijn, zou dan een gedwongen keizersnede niet met zich kunnen brengen, dat de moeder, de ouders het kind niet meer met die liefde ontvangen, dat het kind onbevangen in een warm, liefdevol en veilig nest kan opgroeien tot een waardevol lid van de maatschappij?
Bij wat ik ervaar als een boeiende maar toch ook vrij theoretische discussie, zet ik daar deze vraag tegenaan, die mogelijk langs de discussie heen gaat maar m.i. van wezenlijk belang is om tot een slotsom te komen.

Agenda

Afbeelding

Ontmoet vakgenoten en bespreek actuele onderwerpen in de LinkedIn-groep van het Nederlands Juristenblad.

 

 



Lees en doorzoek het NJB online in Navigator

Inloggen

U maakt gebruik van een verouderde browser

Het gebruik van een verouderde browser maakt uw computer onveilig en tevens ongeschikt voor het optimaal raadplegen van deze website.

De website van het NJB - Nederlands Juristenblad is namelijk geoptimaliseerd voor een nieuwere versie van uw browser.
In de meeste gevallen waarin het fout gaat, betreft dit het gebruik van de Internet Explorer browserversie 7 of 8.
Deze website is geoptimaliseerd voor Internet Explorer 9 en hoger, Google Chrome, Safari en Firefox.

Bekijk hier of er een nieuwere versie van uw browser beschikbaar is.