Deprioriteren van ouderen in de gezondheidszorg niet per se verwerpelijk

Een heikel onderwerp in de gezondheidszorg betreft de rantsoenering van gezondheidszorgvoorzieningen wegens schaarse middelen. Concreet betekent dit: welke patiënt komt al dan niet in aanmerking voor een (dure) levensverlengende behandeling, en op grond waarvan? Dagelijks worden artsen geconfronteerd met dergelijke moeilijke beslissingen. Hoe gaan zij daarmee om en mogen en moeten andere dan medische overwegingen zoals kosten en leeftijd daarbij een rol spelen, of juist niet?

De auteurs pleiten om niet-medische overwegingen expliciet te benoemen. Tevens kan leeftijd als niet-medisch criterium bepalend zijn voor de afwijzing van een medisch noodzakelijke behandeling, zonder dat deze weigering in strijd komt met het mensenrechtenrecht. Hoe zit dat?

Kostenexplosie gezondheidszorg en het ‘ageing’ debat

Technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg hebben onmiskenbaar bijgedragen aan een hogere levensverwachting. Nieuwe diagnostische apparatuur (MRI scans), vernieuwde behandelmethoden (protonentherapie) en geavanceerde geneesmiddelen leiden tot vroegtijdige detectie van tal van (genetische) afwijkingen, en een meer gerichte en effectievere aanpak van de bestrijding van verschillende kwaadaardige aandoeningen. De keerzijde van dergelijke innovaties is de daarmee gepaard gaande kostenverhoging van het gezondheidszorgbudget en dus de zorgpremies!

Maar de belangrijkste oorzaak van de kostenstijging is de toenemende vraag naar langdurige zorg als gevolg van de vergrijzing. In het meest gunstige scenario zal naar verwachting het langdurige zorg budget in 2060 verdubbelen naar 1.6 % van het BNP, tegen een gemiddelde stijging van het algemene zorgbudget van 5.5 naar 8 %.1 Inmiddels zitten de meeste Westerse landen daar al ruim boven, zo vormt het Nederlandse zorgbudget 10.1 % van het bnp, tegen 11,3 % in Duitsland en 12.3 % in Zwitserland (OESO 2018).2 Dergelijke cijfers nopen tot drastische maatregelen om te voortdurende kostenstijging van de collectief gefinancierde gezondheidszorg betaalbaar te houden. Op macroniveau heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) reeds de nodige maatregelen genomen, waaronder de substitutie van merkgeneesmiddelen voor goedkopere generieke medicijnen, de invoering van eigen bijdragen, uitsluiting van vergoeding van bepaalde verrichtingen uit het verzekerde verstrekkingenpakket, en recent de invoering van de zogeheten ‘pakketsluis’ voor veelbelovende (dure) geneesmiddelen.Maar dergelijke kostenbesparingsmaatregelen zijn reeds verwerkt in de door de OESO doorberekende scenario’s. Welke opties zijn nog meer denkbaar in aanvulling op reeds bestaande maatregelen?

Naast het hanteren van een maximale bovengrens van €80.000 per gewonnen levensjaar zoals destijds geopperd door het voormalige Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ),4 zou een maximale leeftijdsgrens overwogen kunnen worden (bijvoorbeeld 75 jaar) voor bepaalde typen medische verrichtingen. Daarboven zouden levensverlengende interventies niet meer worden aangeboden. Niet vanwege medische redenen (verhoogde kans op complicaties, etc.), maar louter vanwege kostenoverwegingen. Rantsoenering van zorg op grond van leeftijd dus. Een dergelijk pleidooi is minder absurd dan het klinkt en is bovendien te rechtvaardigen met een beroep op het ‘fair innings’ of ‘shortfall’ argument, zoals verwoord door de bioethicus en filosoof John Harris. Volgens Harris zou bij de toedeling van een schaars goed, bijvoorbeeld een orgaan, naast medische factoren tevens andere overwegingen een rol moeten spelen.Stel, er zijn twee gelijkwaardige potentiële ontvangers terwijl er slechts een nier te vergeven is. De eerste ontvanger is een 35-jarige patiënt A met een mogelijke levensverwachting van 45 jaar na een succesvolle transplantatie. De andere patiënt B is 65 jaar met een levensverwachting na behandeling van 15 jaar. Bij medisch identieke omstandigheden, inderdaad vrij hypothetisch, welke patiënt komt dan in aanmerking voor de nier? Een heus dilemma voor de behandeld arts, immers, één patiënt zal hij moeten teleurstellen met het vooruitzicht van een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven. Bij gelijke omstandigheden zou dobbelen een optie zijn, er is dan sprake van een 50 procent kans op winst.. of verlies. Maar is deze optie rechtvaardig? Neen. Betrekt men daarentegen de mogelijke levensverwachting in de besluitvorming dan pleit dat voor toekenning aan de 35-jarige patiënt, juist vanwege diens langere levensverwachting vergeleken met de 65-jarige. Met andere woorden, de ‘shortfall’ van een 35-jarige is langer dan die van een 65-jarige. Anders geredeneerd, een 65-jarige heeft reeds een betrekkelijk gezond en compleet leven geleid (normal ‘span of life’), en heeft daarmee diens gelegitimeerde claim op gezondheidszorgvoorzieningen reeds verbruikt; dit in tegenstelling tot de 35-jarige patiënt. Aangezien iedereen een gelijke kans moet krijgen op zijn ‘fair innings’, valt de keuze voor toedeling van het orgaan hiermee op de jongste patiënt.

Het onthouden van bepaalde levensverlengende medische behandelingen op grond van leeftijd is niet noodzakelijkerwijs in strijd met het discriminatieverbod. Weliswaar vormen non-discriminatie en gelijke behandeling onderdeel van het internationale mensenrechtenrecht, inclusief de sociaal-economische rechten, maar  het verschil in toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen is geoorloofd voor zover er sprake is van een ‘reasonable and objective’ rechtvaardiging.6 Het verschil in behandeling betreft een onmiskenbaar objectief criterium (leeftijd), is gerechtvaardigd gezien het publieke belang van de financiële houdbaarheid van het zorgstelsel en de toenemende schaarse middelen (budget dan wel organen). Bovendien betekent het hanteren van een leeftijdsgrens voor specifieke levensverlengende interventies (orgaantransplantatie, dan wel een extreem dure behandeltherapie) geenszins dat de ander medische zorg wordt onthouden. Integendeel! Alle medisch-noodzakelijke zorg waarop eenieder aanspraak kan maken, blijft gewaarborgd maar is gericht op het waarborgen van de kwaliteit van leven, en niet zo zeer op verlenging van het leven. 

Blijft problematisch de internationaalrechtelijke kernverplichting dat sociaal-economische rechten progressief gerealiseerd dienen te worden, en het daarmee samenhangende verbod op het nemen van beperkende maatregelen.7 De invoering van een leeftijdsgrens zal dan ook slechts kunnen gelden voor nieuwe nog niet toegelaten technologieën in het verstrekkingenpakket. Anders is er sprake van een niet geoorloofde beperking van reeds bestaande zorgaanspraken, hetgeen in strijd komt met het non-regressie vereiste.

Maatschappelijk debat

Het spreekt voor zich dat een dergelijk controversieel uitgangspunt de nodige bezwaren oproept, maar de auteurs menen dat waar de medische argumenten ontbreken, dobbelen onaanvaardbaar is, er weinig andere overtuigende criteria overblijven. Maatschappelijke status, wel of geen beperking, sociaal-economische positie (werkeloos of niet), geslacht? Onmiskenbaar verwerpelijk juist vanwege de willekeur. Resteert leeftijd als de minst kwade.

Hier is de politiek aan zet en daarmee de noodzaak van een breed maatschappelijk debat over de rechtvaardiging van het deprioriteren van ouderen in de toegang tot levensverlengende behandelingen. De auteurs kiezen op basis van leeftijd. Een ironische doch pijnlijke boodschap op deze internationale dag van de mensenrechten.

 

André den Exter (universitair hoofddocent) en Martin Buijsen (hoogleraar gezondheidsrecht)
Erasmus Universiteit Rotterdam
Contact: denexter@law.eur.nl

 

  1. OESO (OECD) Public spending on health and long-term care: a new set of projections, OECD, Paris (2013) 32.
  2. OECD Health statistics 2018.
  3. Kamerstukken II, 29477, nr. 343.
  4. 'Zinnige en duurzame zorg’, Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Zoetermeer, 2006 (www.raadrvs.nl: adviezen)
  5. J. Harris, The value of life: an introduction to medical ethics (Routledge & Kegan Paul, Londen 1985), p. 91.
  6. Economic and Social Council, General Comment no. 20, Non-discrimination in economic, social and cultural rights (Art. 2, para. 2 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), para 13.
  7. idem, General Comment no. 14 on Health, par. 32.

Naam auteur: André Den Exter
Geschreven op: 10 december 2018

Universitair docent Gezondheidsrecht / Jean Monnet Chair EU Health Law aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Naam auteur: Martin Buijsen
Geschreven op: 10 december 2018

Reageer op dit artikel
















Even geduld a.u.b.

Reacties

Frits Jansen schreef op :
Ik zie dat ik niet duidelijk genoeg ben.

Wat mijn eerste punt betreft wilde ik benadrukken dat het een keus kan zijn om meer geld te besteden aan gezondheidszorg naarmate de medische wetenschap meer mogelijkheden biedt. Omgekeerd kan een verkeerd streven naar kostenbeheersing ertoe leiden dat de mogelijkheden niet worden benut. De fundamentele vraag is dan niet zozeer hoe we de schaarste verdelen, maar hoeveel geld wij voor onze gezondheid over hebben.
Frits Jansen schreef op :
Dit verhaal gaat uit van een schaarste die eerst op zichzelf ter discussie moet worden gesteld.

Naarmate de medische wetenschap meer mogelijkheden biedt is de kans groot dat de kosten stijgen: waar een dokter vroeger puur op medische gronden moest zeggen "ik kan niets meer voor u doen" bestaan tegenwoordig soms wel behandelingen - en die kosten geld.

Een andere kwestie is dat de leveranciers van unieke levensverlengende middelen praktisch kunnen vragen wat ze willen. Dit "marktfalen" vraagt om overheidsingrijpen. Al lang is bekend dat patenten de innovatie niet bevorderen maar hinderen.
Zelfs onder de huidige wetgeving is het mogelijk in te grijpen in patenten (met "dwanglicenties"). Die mogelijkheden moeten door onze overheid worden benut. Dan zal de geneesmiddelenindustrie ontploffen van woede en al haar lobbyisten inzetten, maar ook hier geldt dat zachte heelmeesters stinkende wonden maken.

Agenda

Afbeelding

Ontmoet vakgenoten en bespreek actuele onderwerpen in de LinkedIn-groep van het Nederlands Juristenblad.

 

 



Lees en doorzoek het NJB online in Navigator

Inloggen

U maakt gebruik van een verouderde browser

Het gebruik van een verouderde browser maakt uw computer onveilig en tevens ongeschikt voor het optimaal raadplegen van deze website.

De website van het NJB - Nederlands Juristenblad is namelijk geoptimaliseerd voor een nieuwere versie van uw browser.
In de meeste gevallen waarin het fout gaat, betreft dit het gebruik van de Internet Explorer browserversie 7 of 8.
Deze website is geoptimaliseerd voor Internet Explorer 9 en hoger, Google Chrome, Safari en Firefox.

Bekijk hier of er een nieuwere versie van uw browser beschikbaar is.